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Nationale Kontaktstelle für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung

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Behandlung wie eine privat krankenversicherte Person

Sie wollen eine Leistung, die Ihre Krankenkasse auch in Deutschland übernehmen würde, unter den gleichen Voraussetzungen im EU-Ausland in Anspruch nehmen? In diesem Fall werden Sie wie eine privat krankenversicherte Person behandelt. Die anfallenden Kosten tragen Sie zunächst selbst und beantragen im Nachhinein eine Erstattung.

Vorabgenehmigungspflichtige Behandlungen

Im Rahmen der Europäischen Richtlinie zur Patientenmobilität können Sie nur Behandlungen im EU-Ausland in Anspruch nehmen, die Ihre deutsche Krankenkasse auch für gesetzlich Krankenversicherte in Deutschland übernehmen würde. Eine Genehmigung ist bei dieser Vorgehensweise dann erforderlich, wenn sich dies – wie z. B. bei Krankenhausbehandlungen – aus deutschem Recht ergibt.

Bei einer geplanten Krankenhausbehandlung im EU-Ausland ist Ihre Krankenkasse nur dann verpflichtet eine Genehmigung für die Behandlung in einem Krankenhaus im EU-Ausland zu erteilen, wenn die Behandlungsmethode in Deutschland anerkannt ist und eine geeignete Behandlung in Deutschland nicht zeitnah beziehungsweise überhaupt nicht zur Verfügung steht. Ansonsten liegt die Entscheidung, ob sie eine Genehmigung erteilt, im sogenannten Ermessen Ihrer Krankenkasse. Dies bedeutet, dass sie eine Genehmigung erteilen kann, jedoch nicht muss.

Manche Leistungen dürfen in Deutschland nur unter bestimmten Bedingungen oder in einer bestimmten Form erbracht werden (z.B. Zahnersatz oder Rehabilitationsleistungen). Achten Sie darauf, dass diese Voraussetzungen auch bei einer Behandlung im EU-Ausland erfüllt sind. In Zweifelsfällen empfehlen wir Ihnen, sich im Vorfeld der Behandlung mit Ihrer Krankenkasse oder uns in Verbindung zu setzen.

Behandlungen, die zwingend eine Vorabgenehmigung Ihrer Krankenkasse erfordern, sind unter anderem:

  • Stationäre Behandlungen (mind. 1 Nacht im Krankenhaus)
  • Behandlungen, die in einem Krankenhaus vorgenommen werden
  • sowie alle Behandlungen, die auch in Deutschland vorab zustimmungspflichtig sind, z.B. Zahnersatz, Rehabilitations-Maßnahmen (z.B. Kuren), Psycho- und Verhaltenstherapien, Kieferorthopädische Behandlungen usw.

Ambulante Behandlungen, die keine vorherige Genehmigung erfordern, wie z.B. Röntgendiagnostik, CT, MRT usw., werden bei Vorlage der Rechnungen nach den deutschen Kassensätzen – abzüglich einer Pauschale für den Verwaltungsaufwand der Krankenkasse - zurückerstattet.

Bitte wenden Sie sich bevor Sie eine Leistung in Anspruch nehmen an Ihre Krankenkasse oder an die nationale Kontaktstelle, um abzuklären, ob eine Vorabgenehmigungspflicht für die gewünschte Behandlung besteht.

Sie sind in Deutschland gesetzlich krankenversichert und benötigen Zahnersatz. Diesen möchten Sie in Polen beschaffen und anfertigen lassen. Nach deutschem Recht werden die Kosten nur übernommen, wenn vor der Behandlung ein Heil- und Kostenplan auf dem dafür vorgesehenen Formular erstellt wurde und die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan genehmigt hat. Diese Voraussetzungen müssen auch bei einer Versorgung mit Zahnersatz in Polen erfüllt sein.

Informieren Sie sich deshalb vor einer Behandlung im EU-Ausland immer, ob bestimmte Anforderungen erfüllt sein müssen. Ansonsten kann es sein, dass Ihnen im Zusammenhang mit der Gesundheitsdienstleistung entstandene Kosten später nicht erstattet werden.

In der unten abgebildeten Linkbox finden Sie weiterführende Informationen zu diesem Thema unter dem Link „Vorabgenehmigungspflichtige Behandlungen“.

Wie finde ich den passenden Behandler im EU-Ausland?

Entscheiden Sie sich für eine Behandlung im Rahmen der Richtlinie zur Patientenmobilität, können Sie sich an alle Leistungserbringer im Behandlungsstaat wenden. Sie sind also nicht auf Leistungserbringer beschränkt, die nur gesetzlich Krankenversicherte behandeln dürfen.

Auf welcher Basis erfolgt die Behandlung im EU-Ausland?

Haben Sie einen geeigneten Leistungserbringer gefunden, schließen Sie mit diesem einen Behandlungsvertrag ab. Dieser sollte Angaben über den Leistungsumfang und die Kosten enthalten.

Worauf muss ich am Ende der Behandlung achten?

Bewahren Sie alle von den Gesundheitsdienstleistern im Rahmen der Behandlung ausgestellten Rechnungen sorgfältig auf. Sie sind für eine Kostenerstattung unverzichtbar. Achten Sie darauf, dass aus der Rechnung ersichtlich ist, was genau gemacht wurde und zu welchem Preis.

Reichen Sie nach der Behandlung die im jeweiligen Mitgliedstaat ausgestellten spezifizierten Rechnungen zur Erstattung bei Ihrer deutschen Krankenkasse ein.

Wie hoch ist die Erstattung meiner Krankenkasse, wenn ich mich im EU-Ausland behandeln lasse?

Bevor Sie sich in einem Mitgliedstaat im Rahmen der Europäischen Richtlinie zur Patientenmobilität behandeln lassen, sollten Sie mit Ihrer Krankenkasse Kontakt aufnehmen und sich nach den Erstattungsmöglichkeiten erkundigen.

Grundsätzlich erstattet Ihnen Ihre Krankenkasse höchstens den Betrag, den sie bei der gleichen Behandlung in Deutschland getragen hätte. Sie kann zudem bestimmte Beträge z. B. für Verwaltungskosten, fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen und vorgesehene Zuzahlungen nach deutschen Rechtsvorschriften abziehen. Die Erstattung überschreitet in keinem Fall die Kosten, die Ihnen tatsächlich entstanden sind. Am besten Fragen Sie Ihre Krankenkasse bereits vor Durchführung der von Ihnen geplanten Behandlung im EU-Ausland mit welchem Erstattungsbetrag Sie rechnen dürfen. Im Zweifel können Sie sich betreffend einer ambulanten Behandlung auch einen Überblick über etwaige Erstattungsbeträge mit Hilfe der EBM Suchmaske der Kassenärztlichen Bundesvereinigung verschaffen.

Sie sind in Deutschland gesetzlich krankenversichert und haben eine Genehmigung für eine private Behandlung in Frankreich erhalten. Sie haben also keinen Vordruck E 112 bzw. S2 erhalten. Für diese Behandlung hätte Ihre Krankenkasse in Deutschland 5.000 Euro zahlen müssen. In Frankreich sind Kosten in Höhe von insgesamt 8.000 Euro entstanden.

Ihre Krankenkasse wird Ihnen höchstens 5.000 Euro abzüglich der oben genannten Abschläge und Eigenanteile erstatten.

Fragen zur Erstattung von Übernachtungs-, Reise- oder zusätzlichen Kosten im Rahmen der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung beantwortet Ihnen Ihre Krankenkasse.

Was tun, wenn die Krankenkasse eine Behandlung im EU-Ausland ablehnt?

Sollte Ihre Krankenkasse die Genehmigung für eine geplante Behandlung im EU-Ausland ablehnen, können Sie hiergegen einen Widerspruch einlegen. Das Gleiche gilt, wenn Ihnen der von Ihrer Krankenkasse ausgezahlte Erstattungsbetrag als zu niedrig erscheint.

Einen Widerspruch nehmen Sie am besten per Brief oder Fax vor. Wichtig ist, dass aus Ihrem Schreiben hervorgeht, dass Sie mit der getroffenen Entscheidung nicht einverstanden sind. Sie können auch persönlich bei der Krankenkasse vorbeischauen. Dort nimmt dann ein Bearbeiter Ihren Widerspruch auf. Bitte beachten Sie, dass ein Widerspruch, der mittels E-Mail übersandt wird, ungültig ist.

Der Widerspruch ist in der Regel innerhalb eines Monats nachdem Sie die ablehnende Entscheidung erhalten haben bei Ihrer Krankenkasse einzureichen. Wurde Ihnen die Entscheidung im Ausland zugestellt, verlängert sich diese Frist auf drei Monate. Bitte kontrollieren Sie, ob die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse einen Hinweis auf die Möglichkeit des Einreichens eines Widerspruchs vorsieht. Sollte dies nicht der Fall sein, haben Sie ein Jahr Zeit, einen Widerspruch schriftlich einzulegen.

Es bietet sich an, in Ihrem Widerspruch der Krankenkasse die Gründe zu nennen, weshalb Sie mit deren Entscheidung nicht einverstanden sind. Verpflichtend ist dies jedoch nicht.

Nach Erhalt Ihres Widerspruchs überprüft die Krankenkasse ihre getroffene Entscheidung. Bleibt Sie weiterhin der Auffassung, dass die von ihr getroffene Entscheidung richtig war, wandert Ihr Widerspruch in den sogenannten Widerspruchsausschuss. Dieser besteht aus Vertretern der Versicherten und der Arbeitgeber. Der Widerspruchsausschuss teilt Ihnen endgültig schriftlich mit, ob nach seiner Auffassung die Entscheidung der Krankenkasse richtig war oder nicht. Zudem werden Sie am Ende der Widerspruchsentscheidung darauf hingewiesen, dass Sie innerhalb eines Monats die Möglichkeit haben, eine Klage vor dem zuständigen Sozialgericht einzureichen. Das zuständige Sozialgericht wird am Ende der Entscheidung vom Widerspruchsausschuss ausdrücklich benannt.

Die Frist zur Klageerhebung verlängert sich bei einer Zustellung im Ausland wiederum auf drei Monate. Die Klage kann dem Gericht schriftlich übersandt werden. Da die Klage inhaltliche Anforderungen erfüllen muss bietet es sich an – falls Sie nicht anwaltlich vertreten werden – die Klage persönlich bei dem Sozialgericht einzureichen. In diesem Fall nimmt der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle Ihre Klage schriftlich auf und achtet darauf, dass alle inhaltlichen Anforderungen erfüllt sind.

Bei diesem sogenannten erstinstanzlichen Prozess vor dem Sozialgericht besteht kein „Anwaltszwang“. Das Verfahren kann also ohne Anwalt durchgeführt werden. Zudem ist der Rechtsstreit vor dem Sozialgericht für Sie kostenfrei.

Sollte das Gericht die Auffassung Ihrer Krankenkasse bestätigen, müssen Sie nur Ihre eigenen Ausgaben selber tragen. Bestätigt dagegen das Sozialgericht Ihre Auffassung, so übernimmt Ihre Krankenkasse die Ihnen und dem Gericht entstandenen Kosten.

Welche Vor- und Nachteile hat eine Behandlung wie eine privat krankenversicherte Person im EU-Ausland?

Eine Behandlung im Rahmen der Europäischen Richtlinie zur Patientenmobilität bietet im Allgemeinen eine größere Gestaltungsfreiheit in Bezug auf den Leistungsumfang. Sie kann allerdings mit höheren Kosten verbunden sein als eine Behandlung zu den Konditionen für gesetzlich Krankenversicherte im Behandlungsstaat. Außerdem müssen Sie in jedem Fall für die anfallenden Kosten zunächst in Vorleistung treten. Lassen Sie sich daher vor der Behandlung im anderen Staat umfassend von Ihrer Krankenkasse in Deutschland beraten.

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